【中国医学论坛报】心脏性猝死一级预防

来源：【中国医学论坛报】  2013-4-4  C3、C4、C5、C9版

编辑  张致媛

中山大学孙逸仙纪念医院心内科 王景峰、周淑娴、袁沃亮、雷娟、林茂欢、谢双伦 撰文

　　心脏性猝死（sudden cardiac death, SCD）占心血管病死亡总数的64%，严重危害人类健康。由于SCD的发生具有无法预测的随机性，发生心脏骤停的患者能被成功复苏的机会很小，因此SCD的一级预防尤为重要。希望本专题能在带给您思考的同时引起对SCD一级预防的重视。

一    心脏性猝死，我们了解哪些

流行病学资料

据国家卫生统计资料显示，我国心血管疾病死亡率呈上升趋势。2006年发表的对中国成年人主要死亡原因及其危险因素的调查提示，40-64岁人群中，22.5%死于心脏病。 SCD是心血管疾病的主要死亡原因之一。世界卫生组织（WHO）曾将SCD定义为发病后6 h或24 h内的死亡，但目前被多数学者认可、同时被美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会（ACC / AHA / ESC）2006年发布的《室性心律失常处理和SCD预防指南》接受的SCD的定义是，在急性症状发生后1 h内突然发生意识丧失的自然死亡，其重点强调“自然发生”、“快速”和“不能预期”。SCD不同与心脏骤停，心脏骤停通过紧急干预是有逆转的可能。

在过去数年中, 心血管疾病防治进展迅速，但SCD发生率无明显下降。虽然流行病学资料显示我国目前SCD发生率低于发达国家,但随着冠心病发病率渐增, 我国很可能在未来迎来一个SCD发病的高峰。有相当数量的心脏病患者以猝死为首发表现, 决定救治成功的最重要的因素在于早期发现和抢救。但目前我国院前急救措施尚未完全普及，缺乏有效的远程监护和治疗手段，院外SCD的生存率普遍较低。SCD已成为一个受到高度关注的公共健康问题。

病因和病理生理

SCD的原发病和诱因很多，结构性心脏病是基础病因。尸检结果表明，在各种结构性异常中，冠心病仍是最常见病因，其次为原发性心肌病,其他包括瓣膜病、先天性心脏病、原发性心电异常疾病等,还有急性机械性原因, 例如心室破裂、心包填塞以及大血管的急性事件(大动脉穿孔或破裂、大的肺动脉栓塞)。临床中SCD的发生表现为以下阶段:前驱症状、终末事件发生、心脏骤停和生物学的死亡。

心脏骤停的直接心电机制为持续性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）（在证实的医院外心脏骤停患者中为60%～80%）、缓慢心律失常或心脏停搏（20%～30%）以及较少见的电-机械分离。

冠心病患者由于发生急性心肌梗死（心梗）、心肌缺血、心室重构而引发SCD。扩张型心肌病患者心肌疤痕形成、间质局部纤维化，发生心室重构，易出现折返性室速。

充血性心力衰竭（心衰）为各种心脏病的终末期表现。心律失常是心衰患者最常见的合并症,也是猝死最常见原因。大规模临床试验显示,在冠心病致左室功能降低的患者中,约50%发生SCD, 在非缺血性心脏病伴左室功能降低者中SCD发生率稍低。在MERIT-HF研究中，纽约心功能分级（NHYA ）II级患者的年病死率为6%，其中60%为SCD，NYHA III级者年病死率增至20%，30%为SCD。可见，SCD是轻、中度心衰患者最主要的死亡原因。

预防

二级预防

院外心脏骤停多由室颤引起，室颤自行转复非常少见，决定患者生存的最重要因素就是从室颤发生至得到除颤治疗的时间。从心脏骤停发生到除颤的时间与存活率呈负相关，而多数国家从发现患者心脏骤停到急救人员赶到现场除颤的时间平均为9分钟。目前有国家已开展公众应用除颤（PAD）计划，即在公共场所（如火车站、社区，飞机场甚至飞机上等）放置便于使用的自动体外除颤器，在患者发生心脏骤停时，在场人员会立即应用该设备尽快除颤。有研究显示，尽早进行除颤和生命支持治疗可显著改善入院前（急诊室内）心脏骤停患者预后。应用埋藏式心律转复除颤器（ICD）行SCD二级预防的研究显示，对于心脏骤停生存者和持续室速、室颤患者，与服用抗心律失常药物相比，置入ICD可使死亡风险降低28%，ICD应作为治疗首选。

一级预防

对于SCD高危患者，可采取多种方法进行一级预防，其中ICD为一个重要策略。

自1980年米罗夫斯基（Mirowski）等首次为患者置入自动置入型除颤器后，ICD经过不断改进，已被证实在预防院外SCD中具有良好效果。针对缺血性和非缺血性心肌病伴心功能不全患者进行一级预防的MADIT、MUSTT、MADIT Ⅱ、DEFINITE、SCD-HeFT等研究也证实，置入ICD可使高危SCD患者死亡率降低35-60%。因此，对中度以上心功能不全患者，置入ICD进行SCD一级预防是必要的。