多科合作、多管齐下，确保新版《病历书写基本规范》在我院顺利实施

2010年3月1日，卫生部将施行新版《病历书写基本规范》(以下简称“新规”)。为使我院医务人员正确掌握新规的各项要求，规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，我院多科室合作、多管齐下，通过印发学习资料、院科级培训、全院考试、制作打印病历模板、检查病历书写情况等，使新规的实施在我院有条不紊的进行。

2月中旬，我院接到卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知，此时离新规的实施只有半个月的时间，而且与旧规相比，新规对病历的书写增加了很多要求，需要院内相关职能科室统筹解决才能在临床推广实施。黄健副院长马上召集医务科、护理部、质控科、信息科、继教科、网络中心开会，布置工作。会上，大家踊跃发言，制定了实施新规的各个步骤，包括编印学习资料、院科级培训、考试、制作打印病历模板等。会议结束后，各项工作紧锣密鼓的开展。

首先，医务科、质控科根据我院实际情况，细化新规，包括明确规定书写入院记录、首次病程记录“经治医师”的概念，规定打印病历的纸张大小和排版格式，制定“麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录”等等。

其次，编印学习资料。医务科、质控科认真研读新旧规范，归纳出对比要点，连同新版《病历书写基本规范》编印成小册子，下发到全院医师、护士、进修生、研究生、相关职能科室人员手中，人手一册，方便大家随时翻阅、学习。

接着，开展院、科级培训和考试。2月下旬，由医务科、质控科、继教科组织，由资深病案管理专家梁翠群老师主讲，分别在南北院区开展两次科内师资培训，合计180多名医生、护士参加，收到良好效果。院级培训结束后，各临床专科纷纷开展科级培训，由参加院级培训的主治以上医师主讲，全体医护人员参加，起到了以点带面的培训效果。

3月上旬，为了检测培训结果及各科执行新规的情况，质控科修订了病历检查标准，并按照新标准抽查院本部30个临床专科（病区）的运行病历，结果显示总体执行情况良好，但仍存在部分专科（病区）入院记录及首次病程记录非经治医生书写，医嘱及病程记录的记录时间未采用24小时制，手术同意书未能表达患者是否同意手术意见等问题，现场已作反馈并要求各科及时整改。

3月下旬，由质控科组织、医务科、护理部协助，利用2天的早交班时间，对南北院区所有临床科室在岗的医师、研究生、进修生进行了新规要点考试。经过统计，抽考的350人分数在80分以上占80%，60-80分的占20%。质控科已将成绩反馈到各临床科室，督促各科对分数偏低的人员加强培训。

最后，制定打印病历模板。新规赋予了打印病历合法的身份，为了尽快将医护人员从繁重的病历书写工作中解放出来，同时统一我院打印病历格式，黄健副院长指示要尽快制定打印病历模板，在全院推广使用。信息科、网络中心多次到市内三甲医院参观，了解他们打印病历的格式、电脑指标的设置等，取长补短，设计了我院“入院记录、首次病程记录、手术记录、疑难病例讨论”等9个打印病历word模板。该模板将姓名、住院号等共同信息锁定在word文档固定的位置，同时锁定行间距、字体类型及大小，并且是在空白纸上直接打印病历，避免以前打印内容压线、格式不统一等弊端，有助于提高书写病历的效率和节约纸张。

目前，我院各临床科室均已按照新规的标准开展临床工作、书写病历。下一步，我们将根据我院新的病历检查标准，加强运行病历、终末病历质控，规范我院病历书写行为；同时，争取尽快推行电子病历，提高临床工作效率和整体管理水平。（文/ 医务科辛一琪 质控科 吕金花）