【中国医学论坛报】因病施治莫让流产“反复”

来源：【中国医学论坛报】  2012-10-30  全科医学周刊05-08版

编辑:陈智  通讯员:王海芳

受访专家：中山大学孙逸仙纪念医院产科主任 张建平教授及其团队

一、解剖因素与复发性流产

关注胎儿的第一个“家”

病例简介

病史

患者女性，33 岁，停经15周。既往有人工流产史1次，晚期自然流产史2 次

（2009年，妊娠23周时，无诱因情况下发生胎膜破裂，导致晚期流产；2010 年，妊娠20周时再次发生晚期流产）。

检查

妊娠前宫腔镜检查示，宫颈管可无阻力地顺利通过8号海格氏（Hegar）扩张器，宫腔正常，提示宫颈机能不全。入院后检查示，胎心率150 bpm，宫口闭，宫颈阴道部长约20 mm。超声检查示，宫内单活胎15周，宫颈形态呈T型，长35 mm。

诊断

    孕4 产0，宫内妊娠15周，单活胎；宫颈机能不全。

处理

完善术前相关检查后，患者接受了择期宫颈环扎术治疗。妊娠期间定期复查示，宫颈无变化。妊娠37周时拆除缝线，40周时自然分娩1名健康男婴。

概述

连续发生3次或以上的自然流产者称为复发性流产。

分类  发生在12周以前的流产定义为早期流产，妊娠12~28周的流产定义为晚期流产。

根据流产发生前是否有足月分娩史，可分为原发性和继发性两种。原发性复发性流产指在复发性流产发生前无足月活胎分娩史；继发性复发性流产指在复发

性流产前曾有足月活胎分娩史。

发病原因  该病常见病因有解剖结构异常、母体内分泌异常、免疫功能异常、胎儿或夫妻双方染色体异常、母体生殖道感染等。

    常导致流产的解剖异常类型  晚期自然流产多为子宫解剖异常所致。临床上主要分以下几种：① 宫颈因素，如宫颈机能不全；② 子宫内膜病变，如子宫内

膜息肉、宫腔粘连等；③ 子宫肌层病变，如子宫肌瘤、子宫腺肌症；④ 子宫发育畸形，如双角子宫、单角子宫、纵隔子宫等。

宫颈机能不全与复发性流产

典型病史是诊断宫颈机能不全的关键。此外，在非妊娠期可行宫颈管宽松度探测，若宫颈内口可无阻力地通过8号海格氏（Hegar）扩张器则应考虑宫颈机能不全。妊娠期可通过超声检查宫颈长度及宫颈管内口形状变化以判断是否存在宫颈机能不全（图1）。正常妊娠期，宫颈形态应为T 形，正常长度应≥30 mm，若宫颈内口有扩张，且长度≤25 mm，则应考虑宫颈机能不全。

    宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的主要方法。根据手术时机的不同可分为择期环扎术及紧急环扎术。经麻醉和常规外阴、阴道消毒后，用单叶阴道拉钩暴露宫颈，用卵圆钳夹持宫颈前唇，轻轻向下牵拉，用大三角针或圆针、10号丝线或4号尼龙线，靠近阴道穹隆部宫颈内口，自宫颈11点处进针，在约9点处出针，

深达宫颈部深处，继而8点处进针，6点处出针，5点处进针，3点半处出针，最后在3点处进针，1点处出针，将1 cm长橡皮管穿入线中，收紧缝线，在阴道前穹隆部打结环行线扎紧（图2）。术后定期随诊，待分娩发动前拆线。

其他可能导致复发性流产的解剖因素

    子宫内膜病变  近年来，因宫腔内操作增多，宫腔粘连及子宫内膜息肉的发病率增加。宫腔粘连使子宫腔容积缩小，影响正常胎盘形成，继而导致流产发生；子宫内膜息肉属慢性子宫内膜炎的范畴，其导致的自然流产与长期慢性炎症因子浸润、胚泡种植异常及刺激子宫收缩有关。两者引起的流产以早期自然流产为主，部分宫腔粘连患者亦可发生晚期自然流产。超声检查可初步诊断宫腔粘连及子宫内膜息肉，但确诊须经宫腔镜检查。复发性流产患者在妊娠期流产相关检查中，须常规行宫腔镜检查，子宫内膜病变者可在宫腔镜下行宫腔粘连松解术或子宫内膜息肉电切术。

子宫肌层病变  患子宫肌瘤的妊娠女性，其自然流产的发病率是未患子宫肌瘤妊娠女性的2～3倍。妊娠早期，子宫肌瘤导致子宫形态改变，不利于受精卵的着床和生长发育，自然流产多表现为不全流产。妊娠中期可有部分患者因子宫肌瘤迅速增大或子宫肌瘤发生变性等原因造成晚期流产。在排除其他导致复发性流产的原因后，患者须在妊娠前行子宫肌瘤剔除术。

子宫畸形  部分子宫畸形可造成女性不孕或复发性流产，其原因可能是畸形子宫内膜和肌壁发育不良，血供不足，不利于受精卵种植，或宫腔狭小，胎儿不能正常发育而导致流产。畸形子宫诊断主要通过超声、宫腔镜及宫腔造影，甚至腹腔镜等。

二、内分泌因素与复发性流产

别让内分泌失调扰乱生育

病例简介

病史  患者女性，34岁，停经50天，少量阴道出血2天。平时月经不规则，5天/38~45天，曾有3次自然流产史，均发生于停经2个月左右。否认糖尿病、高血压、肾病等疾病史，其母患有2型糖尿病。

相关检查  入院后性激素水平检查示，孕酮（P）13.85 μg/L，雌二醇（E2）523.83 ng/L，泌乳素（PRL）93.31 μg/L，人绒毛膜促性腺激素（HCG）4528.5IU/L。空腹血糖5.6 mmol/L，餐后2小时血糖7.9 mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。

多囊卵巢综合征及高泌乳素血症与复发性流产

多囊卵巢综合征（PCOS）及高泌乳素（PRL）血症与流产发生明显相关。

该类患者流产率增高的原因及病理生理学机制现在仍未完全阐明，可能与黄体生成激素水平升高、高雄激素血症、胰岛素抵抗、纤溶机制受损、黄体功能不全、免疫紊乱等多种因素有关。

黄体功能不全与复发性流产

妊娠早期，高浓度孕酮对增大的子宫有明显镇静作用，对维持妊娠具有重要的意义。黄体功能不全患者，因孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良，胚胎着床障碍，进而可导致流产。有学者认为，妊娠前10 周，若血清孕酮<;15.30 ng/ml 可诊断为黄体功能不全，而孕酮<;10 ng/ml时，则可导致妊娠失败的危险增加。

补充孕激素是治疗妊娠期黄体功能不全的主要方法，目前常用的方法有肌注黄体酮、口服地屈孕酮、口服微粒化黄体酮胶囊及阴道应用黄体酮胶囊等。HCG

可刺激黄体发育、支持黄体功能、增加孕酮合成、延长黄体寿命，故亦可作为黄体支持的方法之一。

该患者查孕酮13.85 μg/L，提示存在黄体功能不全，上述补充孕激素的方法均可单独或联合使用，治疗期间还应定期监测孕酮水平。

其他内分泌因素与复发性流产

糖尿病与流产

糖尿病是常见的多基因遗传内分泌代谢障碍性疾病，妊娠前糖尿病的患者，其流产风险显著增加。有研究显示，轻度糖代谢异常或胰岛素抵抗亦与流产显著相关，妊娠早期高血糖可导致胚胎发育异常，甚至死亡。

妊娠前糖尿病可按照内科学糖尿病的诊断标准进行，妊娠早期糖化血红蛋白＞6.5%可用于诊断妊娠前未发现的糖尿病。妊娠期糖尿病（GDM）的诊断则基于口服糖耐量试验（OGTT），有GDM高危因素者，应在确诊妊娠后或初次就诊时，行OGTT；无高危因素者，可在妊娠24~28周时行OGTT。GDM的治疗以饮食控制为主，妊娠前糖尿病或饮食治疗效果不佳的患者则须使用胰岛素或口服降糖药。

该患者存在多种糖尿病高危因素，虽然空腹及餐后血糖值均在正常范围，但糖化血红蛋白＞6.5%，故仍可诊断为糖尿病合并妊娠，须进行饮食干预并监测血糖，血糖控制不佳时须胰岛素治疗。

甲状腺功能异常与流产

中、重度甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）及甲亢症状未控制者的流产率显著增高。此外，轻、中度甲状腺功能减退（简称“甲减”）及亚临床甲减与流产亦存在一定的相关性，其机制可能与甲减造成黄体功能不全有关。妊娠期应用抗甲状腺药物及补充左旋甲状腺素（L-T4）安全。目前，临床上使用的抗甲状腺药物主要有丙硫氧嘧啶（PTU）、甲硫氧嘧啶（MTU）、甲巯咪唑（MMI）。妊娠前已诊断为甲减者，应补充足量L-T4，待血清促甲状腺激素调至＜2.5 mU/L后再考虑妊娠。

三、免疫因素与复发性流产

难解的“抗原”与“抗体”之牵绊

病例简介

患者女性，32 岁，分别在2009、2010及2011年连续3次于妊娠7~8 周时发生自然流产。2010年发生自然流产后，患者接受了夫妻双方染色体、妇科内分泌及甲状腺功能等检查，结果均无异常；宫腔镜检查示，宫颈中度粘连，遂进行了粘连松解手术。

2011年底于我院接受全面检查时发现，患者抗心磷脂抗体阳性，6周后复查仍呈阳性，遂采用口服阿司匹林抗凝治疗。2012年1月第4次妊娠后，一直使用低分子肝素抗凝治疗，妊娠38周时顺利分娩1个健康女婴。

可致流产的不同类型免疫紊乱