【心内科】心律失常团队独立完成首例左心耳封堵术

81岁的黄老伯2年前因肢体乏力被诊断为急性脑梗塞，同时发现持续性心房颤动（以下简称房颤）。当时医生考虑黄老伯的脑梗塞与房颤有关，因此建议他服用抗凝药物。4月初黄老伯因头痛再次住院，此次他被诊断为“右侧丘脑出血”，所幸诊治及时，无严重遗留后遗症，但由于担心脑出血范围扩大，黄老伯暂停服用抗凝药物。

目前黄老伯备受房颤和脑出血的双重折磨，后续治疗也产生了矛盾。一方面房颤可导致血流瘀滞，瘀滞的血流可在左心房或左心耳内形成血栓，这些血栓脱落极易引起脑栓塞，因此不得不服用抗凝药物。但另一方面，抗凝药也会引发和加重脑出血。为此黄老伯去过好几家医院，结论均不置可否。在了解我院是全国房颤中心示范基地和心源性卒中防治基地，在房颤方面能为患者提供个体化治疗方案并获得患者一致好评后，黄老伯抱着一线希望来到了我院心内科就诊，希望能解决这一顽疾。

接诊黄老伯后，我院党委书记、心内科主任王景峰教授，汇同心内科心律失常中心主任谢双伦教授，以及神经科专家会诊分析，认为该患者房颤卒中风险评分（CHA2DS2-VASc评分）为6分，出血评分（HASBLED评分）为3分，有抗凝的适应证，但近期有脑出血病史，继续长期服用抗凝药物引起再次脑出血风险较大，并不适合长期抗凝治疗。这种长期抗凝矛盾的破解之策在于将房颤心律转为正常的窦性心律并长期维持，这样就可以让患者无须长期服用抗凝药物。目前让房颤患者长期维持窦律的办法主要有两种：一种办法是药物治疗，但疗效较差，且药物不良反应多；另一种办法是导管消融，通过射频消融或者冷冻消融方法进行肺静脉电隔离和左房基质改良，但此种方法对于高龄的持续性房颤患者效果有限。此外该患者左房增大明显，导管消融成功率不高，即使消融成功，由于CHA2DS2-VASc评分≥2分，术后也需要长期抗凝，并不能减少患者脑出血风险。综合各种意见，王景峰教授认为左心耳封堵术是该患者目前首选的治疗方案，这一提议得到了谢双伦教授和神经科专家的认同。

左心耳是左心房的附属结构，房颤时90%的血栓会在此处形成。若能结扎或封堵左心耳，能大大减少因房颤所致的中风，因而有“耳”后生“风”的说法。左心耳封堵术是一种微创手术，先结合左心耳造影、食管彩超和左房CT重建的结果确定封堵器的锚定区，然后选择合适尺寸的封堵器，通过引导系统将封堵器堵在左心耳的开口，确认封堵器封堵完好无渗漏，封堵器牢固无脱位后，手术即成功。这种手术风险创伤小，技术难度不大，对难以转复正常心律的房颤患者可以明显降低卒中和全身栓塞事件，尤其适合CHA2DS2-VASc评分≥2分，HASBLED评分≥3分的不适合长期口服抗凝药物患者，或者服用抗凝药物达标仍然发生卒中或栓塞事件者，真可谓是一“堵”百“通”。

经过和患者及其家属的详细沟通，家属同意手术。虽然左心耳封堵术在我国已开展了5年，技术上不存在太多瓶颈，但这是我院即将独立完成的首例手术。谢双伦教授为首的心律失常团队制定了详细的手术方案，同时邀请心脏彩超室和麻醉科共同完成手术。

4月30日上午8点半，手术正式开始。王景峰教授、周淑娴教授亲自指导，麻醉科医生顺利为黄老伯实施气管内麻醉。心脏彩超室邱琼教授为患者完成了食管彩超，发现左心耳没有血栓，多角度测量了左心耳的开口和深度。谢双伦教授将猪尾导管连接左心耳输送鞘管，行左心耳造影，精确测量左心耳的开口和深度，选择Watchman 24mm封堵器，体外装载后，经输送鞘管送至左心耳，封堵后经左心耳造影和食管彩超证实封堵器封堵良好，无渗漏，牵拉试验证实封堵器稳定，释放封堵器。术后食管彩超测量封堵器压缩比18%，无明显心包积液，手术非常成功！患者拔除气管插管后恢复意识，对答正常，又经过几天的治疗观察，黄老伯病情平稳，顺利出院。

据我院心内科主任王景峰教授介绍，房颤是一类常见的心律失常，最主要的危害是卒中或全身性栓塞。房颤患者发生卒中的概率是非房颤患者的5倍，而且会多次发生卒中事件。发生卒中的病人，25%的原因为房颤所致。因此只要是心电图或者动态心电图发现房颤，都应该及时到心内科就诊，积极治疗。特别是阵发性房颤容易被人忽略，但危害却不容忽视。房颤的病因较多，冠心病、高血压、瓣膜病、心肌病、甲状腺疾病都可能引起房颤，因此房颤一定要对因治疗。对于非瓣膜性房颤，单纯药物转复房颤并长期维持正常心律的成功率不足50%，目前导管消融的成功率已有保障，建议阵发性房颤或者早期的持续性房颤患者及早行导管消融，增加房颤转复的机会，减少卒中的发生。我院房颤中心和心源性卒中防治基地具有华南地区和省内领先的技术水平，其导管消融（包括射频消融和冷冻球囊消融）水平和手术量位居全省前列，可以为广大房颤患者提供优质的综合医疗服务。

心律失常中心主任谢双伦教授介绍，左心耳封堵术是降低房颤卒中事件的一种补充手段，并非常规治疗手段。对于房颤患者，首选还是通过导管消融恢复窦律的方法，这样更能降低卒中事件。对于不接受或不耐受导管消融的患者，医生会根据患者情况进行评估，是否需要长期抗凝。对于长期房颤转复机会少、高龄、卒中和出血风险高的患者，或者正在服用抗凝药物仍然发生卒中的患者，才有必要实施左心耳封堵术。总之若心电图或者动态心电图提示室速，一定要去心内科就诊，避免贻误病情。本次左心耳封堵手术的成功开展，标志着我院房颤治疗和高危脑卒中风险的预防工作进入了全新的阶段，为进一步降低脑卒中的发生率，提高中老年人的生活质量而助力。（文/图 心血管内科 陈煜阳、谢双伦）