【心内科】致命室速频发作妙手回春除沉疴

受访专家：中国医师协会心律学专业委员会副主任委员、广东省医学会心电生理和起搏分会主任委员、心内科主任王景峰教授

林伯年过七旬，三年前开始反复出现活动后气促和夜间阵发性呼吸困难，后在我院心内科诊断为扩张型心肌病合并充血性心力衰竭。我院心内科主任、中国医师协会心律学专业委员会副主任委员、广东省医学会心电生理和起搏分会主任委员王景峰教授亲自为林伯植入心脏再同步化治疗起搏器（CRT-D）。

CRT-D是国际上公认的一种治疗心力衰竭和预防恶性心律失常的有效治疗手段。林伯在植入CRT-D并配合药物优化治疗后，发生心力衰竭的次数明显减少。尤其在一年前的7月至9月，林伯感觉心前频繁放电感，双眼黑矇，CRT-D程控发现，在短短2个月内竟发生致命性的室性心动过速和心室颤动事件共38次。正是这块植在皮下的CRT-D，多次准确地识别并及时治疗，才迅速地阻止了恶性心律失常事件的进展，一次又一次地挽救了林伯的生命。经王景峰教授对CRT-D的精心程控和调整相关药物后，林伯近1年内没有再发生恶性心律失常事件，也没有因为心衰再次入院。

而在今年的7月底，林伯再次感觉心前区放电感，起搏器程控发现快速型室速5次。调整了CRT-D参数和相关用药后，林伯的室速发作次数在短时间内可以减少，但过几天后又再次增加。虽然多次尝试调整相关药物，但室速还是无法控制。室速的频繁发作把林伯折磨得苦不堪言，同时也让专家们感到十分棘手。因为尽管CRT-D最终可以通过发放高频脉冲或电除颤将室速转为正常，但频繁的放电一方面将很快耗竭CRT-D电池电量，另一方面会使林伯心功能进一步下降，可能再次出现急性心力衰竭症状，极大地限制了相关药物的使用，形成“室速——心衰——室速”的恶性循环。

面对困难，专家们集思广益后, 建议患者实施射频消融术来打破这个恶性循环。射频消融术是一种利用射频电流产生热能和热损伤，影响心肌细胞电生理特性，经过在心腔内放置标测电极导管可标测出异常的心电活动区域，对病灶区域射频消融可阻断异常心电活动传导，达到终止心律失常发作的目的。

我院心内科目前已经能熟练开展房颤、房扑、室上速、旁道、室早和室速等射频消融治疗，但器质性心脏病室速射频消融难度较大，特别是合并高龄和肾功能不全，风险进一步增加。经过充分讨论和术前准备，与我院心外科、麻醉科通力合作下，患者在静脉麻醉下成功穿刺心包，对心外膜的2个室速靶点和心内膜的1个室速靶点进行消融。术后患者未在发生持续性室速。经过调整相关药物后，林伯心衰症状也逐渐稳定，并于近期出院。

据王景峰教授介绍，器质性心脏病的室速射频消融一直是射频消融治疗的难点。由于器质性心脏病的心脏结构常发生变化，异常病灶靶点也常常分布较多且不规则，给定位和消融带来很多困难。此次手术通过心外膜和心内膜两个层面进行成功消融，难度很大，手术的成功说明我院心内科的射频消融技术达到了较高水平。

文/ 心内科 谢双伦 陈煜阳