【广州日报】治“年轻乳腺癌”，不应该再走“老”路！

“治疗年轻患者，跟老年患者的思路一样吗？”随着乳腺癌发病率的高企以及年轻患者的增多，很多人都有上述的困惑。广州日报·新花城记者近日从中山大学孙逸仙纪念医院逸仙乳腺肿瘤医院获悉，年轻患者不仅在治疗、预后上具有鲜明的特点，在工作、生活等方面也有独特的需求，但从世界范围来看，年轻乳腺癌患者的诊疗往往采取了与年老患者相似或相同的治疗思路。

不久前，第一部《中国年轻乳腺癌诊疗专家共识》（以下简称“中国版《共识》”）经国内外专家充分讨论后正式出炉。牵头发起中国版《共识》讨论和编写工作的中山大学孙逸仙纪念医院外科主任、逸仙乳腺肿瘤医院执行副院长刘强教授指出，中国版《共识》将有助于解答患者的困惑，指导临床规范诊疗。

他在近日举行的广州日报健康有约“名医大讲堂”微课中指出，和国外乳腺癌患者相比，中国乳腺癌患者的发病年龄要年轻十六岁之多，对获得个体化精准治疗的渴求也更为强烈，临床上需要解决的困惑也更多。首个中国版《共识》的推出，不仅造福我国患者，也将丰富并推动国际年轻乳腺癌诊疗实践的深入开展。

根据需求量身定制治疗方案

“中国年轻患者的比例要远高于欧美国家，发病中位年龄在48岁，比欧美国家年轻16岁，35岁以下新发患者约占8%-10%，20来岁的也有不少。欧美国家乳腺癌主要发生在绝经后人群中，中位发病年龄为60多岁，40岁以下的患者比例很小。”

刘强教授指出，年轻患者不仅在治疗、预后上具有鲜明的特点，在工作、生活等方面也有独特的需求。例如，由于年轻患者预期寿命更长，治疗后重返职场的机会更大，对生活质量要求也更高，在抗癌的同时，她们有着生育保护、卵巢功能保护、乳房外观美容等更多个性化的需求。

此次中国版《共识》，大多数专家投票将40岁以下作为年轻乳腺癌的年龄界定。刘强指出，40岁以下的患者往往比年老乳腺癌更高危。

“大多数肿瘤的发生、发展需要时间的积累，因此很多肿瘤在中老年人中更常见，而当它发生在年轻人身上，说明肿瘤细胞的发展速度更快，逃脱免疫抑制的能力更强，生物学特性更‘恶’，因而疗效可能更差，复发的风险也更大。”刘强指出，这意味着年轻患者需要更为精准和有效的治疗方案，患者在治疗中面临的困惑也更多。

然而，当前以国外专家为主导制定的国际乳腺癌诊疗共识和指南，对年轻乳腺癌患者的诊治需求着墨不多，这也是中国版《共识》应运而生的背景。

这次中国版《共识》的制定，凝聚了国内外乳腺外科、肿瘤内科、妇科、生殖医学科和放疗科等多学科专家的真知灼见，在充分的讨论基础上求同存异，可以说体现了国内年轻乳腺癌治疗领域的最高水平。

BRCA突变：有卵巢癌家族史者的治疗要“更积极”

以乳腺癌最常见的易感突变基因BRCA突变为例，年轻乳腺癌患者更容易出现胚系突变，而胚系BRCA（gBRCA）突变与否会影响同侧或对侧乳腺癌发生率，这也是年轻乳腺癌患者选择保乳或全切手术的重要因素。

临床发现，国内患者BRCA基因突变的位点比国外患者更分散；BRCA突变患者与没有突变者相比，同侧局部复发风险区别并不大，但对侧乳腺癌发生风险可高达15-26%，这一现象尚缺乏国内远期数据的验证。

因此，在临床治疗中存在着“选择何种手术方式来降低同侧和对侧乳腺癌发生率”的困惑。

中国版《共识》认为，对于患侧保乳或未进行预防性对侧切除的BRCA突变患者优选化疗，但辅助化疗的最佳方案尚无定论。

对于无卵巢癌家族史的患者，也需要警惕合并卵巢癌的可能；而对于有卵巢癌家族史的BRCA1/2突变乳腺癌患者，需要更加积极地处理卵巢问题。

内分泌治疗：有所为，有所不为

内分泌治疗是年轻HR阳性乳腺癌治疗的重要组成部分，通过抑制雌激素相关通路，减少肿瘤复发转移。

国外发现采用他莫昔芬等内分泌治疗的患者会有相当一部分比例出现子宫内膜癌，因此临床上常需要定期监测子宫内膜的厚度，一旦发现内膜增厚，则要对患者进行诊断性刮宫，以预防子宫内膜癌的发生。

然而，子宫内膜癌在中国乳腺癌患者中发病率很低，因为子宫内膜癌症的发病高峰为五十多岁，而中国乳腺癌患者发病和接受治疗时大多数还没到这个岁数。

“值不值得为发病率这么低的并发症去做子宫内膜厚度监测和诊断性刮宫，目前业内存在争议。”刘强指出。

中国版《共识》大部分专家组成员不建议服用他莫昔芬单药治疗的患者检测雌二醇水平。在同样可及的情况下，专家们对临床工作中首选可能更合适中国人代谢的托瑞米芬尚存在争议。

共识推荐中高复发风险的绝经前ER阳性乳腺癌患者接受包含OFS的内分泌治疗，尤其是需要化疗的年轻乳腺癌患者。近六成的专家认为非甾体类芳香化酶抑制剂（AI）与甾体类AI疗效相当，均可作为OFS联合AI的选择。53%的专家认为，对于未绝经的乳腺癌患者，GnRHa可以与AI同时使用。近一半专家认为可以不监测雌激素。

化疗是否“去蒽环”？评估风险！

此次讨论中，专家认为年轻乳腺癌患者应与年长患者一样，基于其疾病分期和分子分型等因素合理选择化疗方案，仅考虑年龄因素进行更强的化疗决策可能存在过度治疗的风险。

年轻乳腺癌患者最担心的辅助化疗副作用是脱发和心脏毒性。由于年轻乳腺癌患者治愈后预期寿命较长，尤其对于中高危患者，治疗方案的选择需要很好的平衡治愈率和心脏毒性的风险。

蔥环类药物曾因显著的抗癌效果而成为乳腺癌化疗的“当红明星”，但近年来，乳腺癌的化疗有“去蒽环”的趋势。虽然相对于含蒽环类的化疗方案，“去蒽环”方案心脏毒性更少，但是对于中高危患者，蒽环序贯紫杉类是选择最多的化疗方案，“去蒽环”仍存在争议。

刘强教授认为，中高危年轻乳腺癌患者的治疗不应该盲目“去蒽环”。荟萃研究显示，蔥环为基础的化疗能够降低乳腺癌的复发率，显著降低死亡率，尤其是50岁以下的相对年轻群体，可将年死亡率降低38%，50岁-69岁的患者年死亡率则可降低20%。

蔥环特别是表阿霉素的治疗方案造成的心脏不良事件，主要出现在治疗后第一年，且发生率与患者在治疗结束时的药量和心功能有关。年龄和心脏基础病与化疗的心脏毒性发病率有关，而中国患者尤其是年轻患者中，心脏基础病患病风险显著低于老年患者，蔥环的“弊”尚待进一步证明。

刘强指出，蔥环类的加入，可以提升紫杉类药物治疗方案的疗效，对 “三阴乳腺癌”（TNBC） 或淋巴结阳性亚组的患者获益尤为明显。现有绝大多数研究显示，无论是HER2阳性还是阴性，“去蔥环”的治疗方案疗效与含蔥环方案效果最多不过相当。中高危患者如盲目去蔥环，可能影响生存率，因此需要小心平衡“利与弊”。

年轻乳腺癌保存生育力？尚存争议

刘强教授介绍，在有些方面，国内专家尚不能达成共识，例如由于年轻患者多处于婚育期，部分患者有较强的生育意愿，因此关于乳腺癌患者生育力保存的话题备受关注，但此次讨论中，生殖医学专家多表示赞同，而乳腺科专家意见不一，认为具有一定风险。

部分专家认为，对于有生育意愿的患者要在化疗前做好生育力保护，进行多学科会诊（MDT）后进行卵巢功能抑制（OFS）治疗。

对于这些争议，刘强解释，中国年轻乳腺癌患者数量巨大，如何在低风险、低成本、避免不必要治疗的前提下，尽可能保证疗效和获益，是中国乳腺科临床医生共同的目标。对于那些尚有争议，缺乏足够循证医学证据的问题，需要进一步讨论交流、取得共识，进而指导临床实践。

他表示，中国版《共识》的发布只是一个开始，根据临床诊疗和研究的不断进展，今后将会不断继续更新，同时在国内多地进行巡讲和交流。

“我们希望通过与乳腺专业同道们的交流，凝聚更多共识，从而为解决年轻乳腺癌患者的临床问题提供更准确的指引，帮助她们活得更久，活得更好。”刘强表示。

【来源】广州日报

【记者】任珊珊

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