【神经外科】三小时手术治愈20年三叉神经痛

受访专家: 神经外科副主任  邓跃飞副教授 

擅长:显微微创技术切除各种脑肿瘤、脊髓肿瘤及血管瘤。特别对小儿脑肿瘤、高血压脑出血、重型脑损伤、脑积水及三叉神经痛等有深入研究。已发表论文十余篇，获省厅级科研基金二项。（对重型颅脑损伤、高血压脑出血、三叉神经痛及脑积水等的治疗均有丰富临床治疗经验；手术擅长显微微创技术切除各种脑肿瘤、脊髓肿瘤及血管瘤，特别对颅底和颅底沟通性肿瘤手术切除和缺损修复有深入研究）
开诊时间：周二下午

案例回放:

近日，七十岁的丘老伯在子女的陪同下，专程从惠州来到中山大学孙逸仙纪念医院找到神经外科副主任邓跃飞副教授，连声道谢，表达心中的感激之情。

    原来，丘老伯，左侧面部原发性三叉神经痛近二十年，长时间忍受常人无法想象的痛苦，一年多前终于在邓跃飞副教授的帮助下治愈了顽疾，解除了痛苦，这次是专门来表示感谢的。

   从1990年2月时起，丘老伯不明原因的出现左侧面部阵发性疼痛，痛时呈撕裂或电击、烧灼样，常常一碰触左侧上唇就触发，发作时坐立不安，夜不能寐。多方寻医问药但结果很让人失望。近二十年间，丘老伯吃过无数种中西药物，先后在多家医院进行过射频热凝、三叉神经撕脱和微血管减压三次手术，但疼痛缓解多则3个月少则2周，不久又再复发，发展到近4 年来就是连平常的说话、刷牙、洗脸和喝水、吃饭都会触发丘老伯左侧面部的疼痛，一旦发作都是刀割或火烧样的剧痛，对剧烈疼痛的恐惧使得他既不敢说话不敢刷牙，也尽量不洗脸和吃东西，人越来越消瘦，性格变得爆燥和悲观。从2008年12月份起有了轻生的念头，多次自杀，幸得子女们发现及时才避免悲剧的发生。2009年1月，丘老伯又割腕自杀，幸好及时抢救挽回生命。

 三成面部三叉神经痛被误诊为牙痛

据邓跃飞副教授解释，三叉神经痛是一种在面部三叉神经（即第五对脑神经）分布区域内出现的短暂的、间歇性反复发作的阵发性剧痛。原发性三叉神经痛发病率10-182/10万，年发病率为4～4.7/10万人，70-80%病例发生在40岁以上，女性略多于男性，右侧多于左侧，5%以下为双侧。我国目前有三叉神经痛患者约250万人，每年新增患者约6.5万人，此痛被称为"人类历史上体验最痛苦的疼痛"。

邓跃飞副教授介绍，根据临床统计发现，约有近50%的三叉神经痛患者误以为自己患的是牙疼，统计近7年（他所接诊）到医院求诊的116例患者曾被误诊为牙痛的有39例，占33.6%。主要是因为三叉神经痛的典型表现之一就是牙痛，因为三叉神经从脑内延伸出来后分成三支，第一支管理一侧额部、眼部区域的感觉，第二支和第三支分别管理下眼睑、鼻旁、上下嘴唇以及上下两排牙齿区域的感觉。如果哪一支患病，就会出现相应部位的疼痛，尤以第二、三支发病最多见，所以患者往往感觉一侧的牙齿剧烈疼痛，常常误诊为牙痛。所以患者首选光顾口腔科，尽管拔除了“有病”的牙齿，但神经依然存在，因此疼痛不会消除。邓跃飞副教授强调，实际上，三叉神经痛约九成患者都是由于距脑干1～2厘米处的神经受到血管压迫，造成三叉神经痛，还有极少数则为肿瘤等其它原因引起的疼痛。三叉神经痛患者由于常常表现为上下颌、颜面部痛甚至牙疼，口腔医生有时也难以鉴别，导致很多被误做拔牙处理，经多番治疗后无效才被转诊到神经内、外科。

                      三叉神经痛与牙科疾病引起牙痛的区别

 为早日辨别三叉神经痛与牙科疾病引起牙痛的区别，以免患者有被延诊、误诊及接受过不规范、不合适的治疗造成患者忍受不必要痛苦的折磨，邓跃飞副教授提醒市民，两者的区别如下：

三叉神经痛表现为头面部三叉神经分支区域内骤然发生的闪电式剧烈疼痛，有以下典型特点：1.发作性剧痛。 突如其来的剧烈的疼痛发作，有一定的诱因，如说话、打呵欠、刷牙、漱口、洗脸、刮胡子、咀嚼、吞咽等动作，尤其是进食过冷或过热的食物时均可诱发，过度疲劳或精神紧张，可使发作加重。白天发作较晚间多。2. 有板机点(激痛点)轻微刺激脸或唇、舌、齿龈、鼻翼的某一点，即可引起疼痛的暴发，这一导致发作性剧痛的过敏点称板机点。疼痛由板机点开始，沿三叉神经某分支分布区放射，不超过正中线，呈烧灼样或撕裂样、电击样、刀割样、针刺样剧痛，患者常张口、咂舌，用手掩盖患侧脸部，表情十分痛苦，坐立不安，严重时伴有痛性痉挛。有时在睡眠中痛醒。3.持续时间短。 通常发作持续时间短，每次仅数秒钟至1～2分钟或更长，疼痛的消失也很突然。可有间歇性，也可连续发作。4.伴有血管-植物神经症状。发作严重时患侧脸红、出汗、瞳孔散大、流泪、鼻粘膜充血、流鼻涕、唾液分布增多，患侧皮肤温度增高、肿胀。若病程较久且发作频繁者，可出现营养障碍性改变，如局部皮肤粗糙、眉毛脱落、角膜水肿和透明度下降，有时产生麻痹性角膜炎。5.反复发作。 三叉神经痛往往反复发作，发作频繁者一天可达数十次或上百次，甚至更多，患者极为痛苦。患者疼痛时可开始于一支，以后向其他支扩展，但也可局限于一支而持续数年。部分病例可以自然缓解。      

牙科疾病引起的牙痛的特点：1.无年龄及性别差异，任何人群均可发病，多有牙龈炎或龋齿病史；2.疼痛初期为齿龈及颜面部阵痛，后期多为持续性胀痛或跳痛，夜间较重；3.牙齿对冷、热敏感，接触冷、热食物可诱发剧痛，常无扳机点；4.疼痛时间长多合并有齿龈及颊部肿胀；5.因引起牙痛的疾病多为感染性的，故炎症重时多有畏寒、发热、精神及食欲差等表现；6.齿龈红肿、张口受限、牙龈有叩击痛。

显然，牙科疾病的上述特点是三叉神经痛所没有的，加之三叉神经痛有特征性疼痛、扳机点、发作史等，可以区别二者。但牙痛刺激神经末梢可致三叉神经区域的放射痛，这使鉴别较为困难，邓跃飞副教授建议患者可采用X线片了解牙及颌骨病变，或者卡马西平试验性治疗来加以鉴别，协助患者确诊。

                        三小时手术既除痛根又保留感觉

         邓跃飞副教授详细了解病人整个发病和诊疗过程。丘老伯写了一张字条，强烈要求一定要彻底切除三叉神经根，患者的子女们也强烈的要求一定要切除三叉神经根除痛苦，强调要绝对的杜绝复发。

    邓跃飞副教授认为，完全切除三叉神经根虽然可确保疼痛消失，但同时，病人术后左侧头面部所有感觉也随之消失，会严重影响生活质量。头部MRI检查后判断，患者左侧三叉神经根部虽然曾进行过微血管减压术，但其腹侧仍遗留有血管压迫，因此术后效果不理想。结合患者多年药物及手术治疗无效的病史，建议患者在再行三叉神经微血管减压术同时将三叉神经感觉根部分切断，这样既可去除病因消除疼痛又可保留头面部的感觉，当然手术难度较大。

    第二天手术顺利进行，专家在显微镜下发现，丘老伯左侧三叉神经根部不仅有两条小血管紧紧压在神经腹侧与脑干表面间，而且还有局部蛛网膜增厚粘连，这两样都是造成丘老伯长期痛苦的原因。在高倍数显微镜下，先把局部增厚粘连的蛛网膜松解切除，然后把那两条压迫神经的血管移开并用人工材料将血管和神经隔开并固定，为把复发可能性减到最低，最后把三叉神经感觉根（后根）下外侧的2/3感觉纤维切断。手术历时3个小时结束。

     丘老伯一从麻醉中清醒过来，发现随意说话和做面部动作都不疼了。丘老伯术后2周就康复出院，并且术前预想的一些可能发生的并发症，如其他脑神经受损（面瘫、面麻、听力损害等）、站立和行走不稳、左侧角膜感觉减退及角膜溃疡等都没有出现。高兴的丘老伯和他的子女们，在激动的向医护人员说感谢离去的同时，心中仍有一点疑虑：还会不会再复发呢？结果，一年多来，疼痛完全消失，病人可以像正常人一样大声说话、洗脸刷牙和吃喝东西。

文/ 宣传拓展科 王海芳 整理