【耗】医用耗材特批申请表

注：特批耗材一年仅可特批一次，且须至少提前7天提交申请

【如注册证有更新，仅填写最新注册证号并附上注册证变更文件】

医用耗材特批需提交的材料

1.《临床耗材特批申请表》：需科室议事小组签名（必须含有科主任）。

2.《立项廉洁承诺书》：需科室议事小组签名（必须含有科主任）。

3.《新引进医用耗材产品信息表》：

4.《医疗器械注册证》：包括医疗器械注册证及附件全部内容（加盖厂家公章）。

5.产品授权书：从厂家到现代理公司的各级授权证明、业务员办理我院该项耗材业务的证明（厂家提供的材料需加盖厂家公章）

6.公司三证（营业执照、组织机构代码证、税务登记证）<厂家提供的证件需加盖厂家公章>

7. 产品说明书一份；(加盖厂家公章)

8. 产品彩页一份；(加盖厂家公章)

9. 至少3家中山大学附属医院、省医、南方医、广医系统等大型三甲医院发票复印件或中标通知书（发票要求；1个月＜开票日期＜6个月，且需计算好含税价格后写在发票上）。以及省市平台的截图。

10.进口产品提供报关单（进口单位盖章）。

注：所有材料需加盖供应商公章，请严格按照上述顺序排列材料并加贴便签后交设备科。